医(yī)院管理(lǐ)评价指南（试行）[4]
（五）护理(lǐ)质(zhì)量管理(lǐ)与持续改进
1.医(yī)院有(yǒu)健全的护理(lǐ)管理(lǐ)组织體(tǐ)系，责任明确
考核内容：
（1）根据医(yī)院的功能(néng)任務(wù)，建立完善的护理(lǐ)管理(lǐ)组织體(tǐ)系。
（2）护理(lǐ)管理(lǐ)部门实行目标管理(lǐ)责任制，职责明确。
（3）护理(lǐ)管理(lǐ)部门结合医(yī)院实际情况，制定护理(lǐ)工(gōng)作(zuò)制度，并有(yǒu)相应的监督与协调机制。
（4）设置有(yǒu)护理(lǐ)质(zhì)量管理(lǐ)委员会进行护理(lǐ)质(zhì)量管理(lǐ)。
2.护理(lǐ)人力资源管理(lǐ)
考核内容：
（1）对护士的管理(lǐ)有(yǒu)明确的规定。
（2）对各级各类护士的资质(zhì)、各岗位的技(jì )术能(néng)力有(yǒu)明确要求。
（3）对各护理(lǐ)单元护士人力的配置有(yǒu)明确的原则与标准，确保满足实施等级护理(lǐ)的质(zhì)量与患者安(ān)全的需要，病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比达到2.5～3:1，医(yī)院护士总数至少达到卫生技(jì )术人员的50％。
（4）有(yǒu)紧急状态下对护理(lǐ)人力资源调配的方案。
（5）有(yǒu)各级各类护士的在职培训计划。
3.建立健全护理(lǐ)工(gōng)作(zuò)制度、护士的岗位职责和工(gōng)作(zuò)标准、各科(kē)疾病的护理(lǐ)常规和技(jì )术操作(zuò)规程
考核内容：
（1）有(yǒu)健全的护理(lǐ)工(gōng)作(zuò)制度、岗位职责、护理(lǐ)常规、操作(zuò)规程等文(wén)件或手册，并保证实施。
（2）护士知晓并落实相关护理(lǐ)工(gōng)作(zuò)制度、岗位职责、护理(lǐ)常规、操作(zuò)规程。
（3）各护理(lǐ)岗位护士明确岗位职责和工(gōng)作(zuò)标准。
4.制定并落实护理(lǐ)质(zhì)量考核标准、考核办(bàn)法和持续改进方案
考核内容：
（1）建立并实施基础护理(lǐ)质(zhì)量评价标准。
（2）建立并实施专科(kē)护理(lǐ)质(zhì)量标准。
（3）建立质(zhì)量可(kě)追溯的机制，定期与不定期对护理(lǐ)质(zhì)量标准进行效果评价，并體(tǐ)现在持续改进的过程中(zhōng)。
（4）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理(lǐ)文(wén)件书写，有(yǒu)定期的质(zhì)量评价。
（5）有(yǒu)重点护理(lǐ)环节的管理(lǐ)、应急预案与处理(lǐ)程序。
5.临床护理(lǐ)工(gōng)作(zuò)以病人為(wèi)中(zhōng)心，為(wèi)患者提供基础护理(lǐ)服務(wù)和护理(lǐ)专业技(jì )术服務(wù)，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理(lǐ)措施，提供康复和健康指导，保障患者安(ān)全和提高护理(lǐ)工(gōng)作(zuò)质(zhì)量。
考核内容：
（1）临床护理(lǐ)工(gōng)作(zuò)體(tǐ)现人性化服務(wù)，要體(tǐ)现患者知情同意与隐私保护的责任。
（2）基础护理(lǐ)与等级护理(lǐ)的措施到位。
（3）护士对住院患者的用(yòng)药、治疗提供规范服務(wù)。
（4）对实施围手术期护理(lǐ)的患者有(yǒu)规范的术前访视和术后支持服務(wù)制度与程序。
（5）提供适宜的康复和健康指导。
（6）各种医(yī)技(jì )检查的护理(lǐ)措施到位。
（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
6.保证对危重症患者的护理(lǐ)质(zhì)量
考核内容：
（1）对危重患者有(yǒu)护理(lǐ)常规，措施具(jù)體(tǐ)，记录规范完整。
（2）护理(lǐ)管理(lǐ)部门对急诊科(kē)、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理(lǐ)，定期检查、改进。
（3）能(néng)够保证监护仪的有(yǒu)效使用(yòng)。
（4）保证对危重患者实施安(ān)全的护理(lǐ)操作(zuò)。
（5）保证呼吸机使用(yòng)、管路消毒与灭菌的可(kě)靠性。
（6）建立与完善护理(lǐ)查房、护理(lǐ)会诊、护理(lǐ)病例讨论制度。
7.制定并实施护理(lǐ)差错报告和管理(lǐ)制度
考核内容：
（1）建立与实施护理(lǐ)差错报告和管理(lǐ)制度。
（2）完善专项护理(lǐ)质(zhì)量管理(lǐ)制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。
（3）能(néng)够应用(yòng)对护理(lǐ)差错评价的结果，改进相应的运行机制与工(gōng)作(zuò)流程、工(gōng)作(zuò)制度。
8.手术室与中(zhōng)心供应室的管理(lǐ)
考核内容：
（1）手术室与中(zhōng)心供应室工(gōng)作(zuò)流程合理(lǐ)，符合预防和控制医(yī)院感染的要求。
（2）制定并实施相关的工(gōng)作(zuò)制度、程序、操作(zuò)常规。
（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。
三、医(yī)疗安(ān)全
医(yī)院应当采取有(yǒu)效措施，加强医(yī)疗服務(wù)全程的安(ān)全监督管理(lǐ)，保障就诊者、工(gōng)作(zuò)人员以及其他(tā)来院人员的安(ān)全。特别是要有(yǒu)效预防医(yī)疗事故以及其他(tā)意外事故造成的人身损害。
评价指标
（一）医(yī)疗服務(wù)安(ān)全
考核内容：
1.加强医(yī)疗服務(wù)安(ān)全管理(lǐ)，坚持“严格要求、严密组织、严谨作(zuò)风”，开展医(yī)疗服務(wù)安(ān)全监督、评价、改进工(gōng)作(zuò)。
2.开展全员医(yī)疗服務(wù)安(ān)全教育，树立医(yī)疗服務(wù)安(ān)全意识。
3.定期开展医(yī)疗质(zhì)量和医(yī)疗服務(wù)安(ān)全分(fēn)析，努力减少医(yī)疗安(ān)全隐患。
4.制定重大医(yī)疗过失行為(wèi)和医(yī)疗事故防范预案，及时报告、分(fēn)析、处理(lǐ)重大医(yī)疗过失行為(wèi)和医(yī)疗事故。
5.有(yǒu)防范非医(yī)疗因素引起的意外伤害事件的措施。
6.有(yǒu)保护医(yī)務(wù)人员职业安(ān)全的措施。
