精(jīng)准识别“淀粉心”—中(zhōng)山(shān)三院多(duō)學(xué)科(kē)诊疗助力心脏淀粉样变患者实现早诊早治

心脏淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）是一种病情进展较快、预后较差的浸润性心肌病，其中(zhōng)占比最高的两种类型分(fēn)别是免疫球蛋白轻链型（AL-CA）和转甲状腺素蛋白型（ATTR-CA），二者在CA中(zhōng)占比95%以上，其中(zhōng)ATTR-CA占比更是高达70%。心脏淀粉样变性曾被认為(wèi)是一种罕见病，但随着我國(guó)人口老龄化和环境致病因素加剧，发病率逐渐升高，同时随着成像技(jì )术的进步、临床认识的提高，治疗上取得进展使CA在心血管领域越来越受到关注。

早在2012年中(zhōng)山(shān)三院心内科(kē)收治1例疑似心脏淀粉样变性的患者，通过全院多(duō)學(xué)科(kē)会诊，进行肝组织活检最终确诊了首例AL-CA，但是因為(wèi)当时缺乏特效治疗，患者于确诊后数月去世。但通过该病例的诊断及鉴别诊断过程，全院进行多(duō)學(xué)科(kē)病例讨论，积累了宝贵的诊断经验。以后陆续确诊了8例心脏淀粉样变性患者，其中(zhōng)以AL-CA居多(duō)。2019年我院开展⁹⁹Tc^m 焦磷酸盐（⁹⁹Tc^m-PYP）心肌显像技(jì )术，无需进行组织活检，心肌摄取2或3级就能(néng)准确诊断ATTR-CA。随着成像技(jì )术的进步，越来越多(duō)的ATTR-CA 型“淀粉心”被诊断出来。

ATTR-CA是由转甲状腺素蛋白错误折叠形成的不溶性淀粉样纤维沉积在心肌间质(zhì)所导致（图1），临床上可(kě)表现為(wèi)心室壁增厚和心律失常，最终发展為(wèi)进行性心力衰竭。

图1  ATTR-CA发病机制示意图

ATTR-CA包括两种亚型，一种是遗传/突变型，是由TTR基因突变所致，患者发病年龄较早，多(duō)于50-60岁起病；另一种為(wèi)野生型，患病率随年龄增長(cháng)而增加，常发生于75岁以上男性。迄今為(wèi)止，我院已确诊7例ATTR-CA患者。

病例1谭XX，88岁男性，因进行性呼吸困难2月余，伴双下肢浮肿5月就诊于我院心内科(kē)。既往有(yǒu)高血压病史18年，平日血压控制良好。入院心電(diàn)图显示心房颤动，肢體(tǐ)导联低電(diàn)压，胸前导联异常Q波。心脏彩超提示双心房增大，左室壁肥厚，射血分(fēn)数正常，左室舒张功能(néng)减退（图2）。NT-pro BNP水平明显升高，肌钙蛋白持续轻度升高。结合患者的临床症状和辅助检查结果，初步诊断為(wèi)心肌淀粉样变，进一步完善相关检查。血尿蛋白電(diàn)泳、免疫球蛋白轻链定量及免疫固定電(diàn)泳检测均為(wèi)阴性，排除了AL-CA，同时行⁹⁹Tc^m焦磷酸盐核素心肌显像（⁹⁹Tc^m-PYP）结果為(wèi)强阳性（图3），最终诊断為(wèi)ATTR-CA。

    图2 病例1的心脏超声结果   

图3  病例1的^99mTc-PYP显像

病例2郑XX，70岁男性，4年前出现四肢遠(yuǎn)端麻木(mù)，呈手套、袜套样分(fēn)布，伴乏力、双下肢水肿，可(kě)平路短距离缓慢扶行。外院诊断為(wèi)“周围神经损害”，予中(zhōng)药及泼尼松治疗后症状稍改善。2年前症状加重，不能(néng)站立及步行来我院神经内科(kē)住院诊治。基因检测示“TTR基因有(yǒu)1个杂合变异。诊断為(wèi)“淀粉样周围神经病变”。半年前出现活动后气促，下肢水肿加重入我院心内科(kē)。心脏彩超提示双心房增大，左室壁明显增厚且节段性运动异常，少量心包积液（图4）。结合患者临床症状以及基因检测结果，初步诊断為(wèi) ATTR-CA（遗传型），血尿蛋白電(diàn)泳、免疫球蛋白轻链定量及免疫固定電(diàn)泳检测阴性排除AL-CA，同时焦磷酸盐心肌显像（⁹⁹Tc^m -PYP核素显像）结果為(wèi)3级强阳性（图5），最终确诊為(wèi)遗传型ATTR-CA。

图4  病例2的心脏彩超   

 图5  病例2的99Tcm -PYP核素显像

目前对心衰认知水平的不断加深与检查手段和工(gōng)具(jù)的不断进步，國(guó)内外指南均强调应对心衰的病因进行追查，除了高血压、冠心病、瓣膜病、先心病等常见病因外，一些罕见的浸润性心肌病如ATTR-CA也是引起心衰的重要原因。

ATTR-CA的主要临床表现包括：65岁及以上射血分(fēn)数≥40%的心衰，左心室无扩大伴原因不明的左心室肥厚；超声心动图示左心室肥厚而心電(diàn)图无QRS高電(diàn)压表现；肌钙蛋白持续低水平升高；老年人低压差、低流速的主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；因低血压（特别是體(tǐ)位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受體(tǐ)阻滞剂；多(duō)发周围神经病变，特别是伴有(yǒu)自主神经功能(néng)异常（不明原因腹泻、便秘、早饱，尿潴留、尿失禁等）；老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄；反复双眼白内障。出现上述ATTR⁃CA“警示征”，应考虑到该病的可(kě)能(néng)，需要启动下一步诊断检查（如血尿蛋白電(diàn)泳、免疫球蛋白轻链定量、免疫固定電(diàn)泳；心脏磁共振；焦磷酸盐心肌显像；心内膜心肌活检等）。

由于ATTR-CA缺乏特异性的临床症状，且不同表型的心外特征也有(yǒu)所差异，使得该类患者常常难以被发现，目前全國(guó)诊断明确的遗传/突变型ATTR-CA仅400例左右，野生型ATTR-CA不足60例。诊断后中(zhōng)位生存期不足3年，疾病晚期预后差。為(wèi)提高ATTR-CA的诊断率，帮助更多(duō)“淀粉人”早发现早治疗，中(zhōng)山(shān)大學(xué)附属第三医(yī)院心内科(kē)联合超声医(yī)學(xué)科(kē)、核医(yī)學(xué)科(kē)、神经内科(kē)、血液科(kē)、放射科(kē)等多(duō)个科(kē)室组成了特发性心肌病诊疗MDT团队，通过心電(diàn)图、心脏彩超、血尿游离轻链、蛋白電(diàn)泳、核素PYP显像、心脏核磁等手段进行筛查。截止到3月底，在心内科(kē)与MDT科(kē)室的共同努力下，有(yǒu)7例ATTR-CA患者被诊断，位居华南地區(qū)前列。中(zhōng)山(shān)大學(xué)附属第三医(yī)院是华南心血管专科(kē)联盟和广东省特发性心肌病诊疗协作(zuò)组的成员单位，在与牵头单位的交流學(xué)习与自身不断探索下，致力于疑难罕见心肌病与心血管危重症的诊断和治疗，随着多(duō)例ATTR-CA患者的成功诊断，标志(zhì)着我院在罕见心肌病诊断与多(duō)學(xué)科(kē)合作(zuò)诊疗迈上新(xīn)的台阶。

ATTR-CA作(zuò)為(wèi)一种多(duō)器官多(duō)系统受累的浸润性心肌病，因缺乏特异性临床表现和有(yǒu)效治疗手段，目前对于该病的识别与诊断依然具(jù)有(yǒu)挑战，误诊或漏诊严重影响患者的预后及生存率。现有(yǒu)治疗药物(wù)仅能(néng)稳定TTR四聚體(tǐ)，防止或延迟淀粉样物(wù)质(zhì)的进一步沉积，尚不能(néng)清除已经沉积的淀粉样蛋白从而改善对脏器功能(néng)的损害，因此ATTR⁃CA的早诊早治至关重要。ATTR-CA虽然属于罕见病，但随着对该疾病的认识及重视程度增加，相信未来将有(yǒu)越来越多(duō)的ATTR-CA患者得到及时有(yǒu)效的诊断和治疗，中(zhōng)山(shān)三院将持续关注高危人群的筛查，通过早发现、早诊断、早治疗，改善患者预后，“让罕见被看见”。